| INFORMACIÓN PERSONAL |
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| Apellido |
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| Nombre |
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| Número de Identificación |
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| Documento |
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| Dirección |
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| Ciudad |
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| Estado |
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| Código Postal |
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| Teléfono |
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| Fax |
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| E-mail |
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| INFORMACIÓN PROFESIONAL |
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| Graduación |
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| Institución |
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| Departamento |
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| Licencia (Nº) |
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| Associación Profesional |
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| INFORMACIÓN ACADÉMICA |
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| Pós-Graduación |
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| Intitución |
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| Ano de Conclusão |
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| Publicaciones |
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| CERTIFICACIÓN MÉDICA |
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| Largo de Trabajo en Uro-
Oncología |
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| Tiempo dedicado a la Uro-Oncología |
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Miembro del Sociedad Médica
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| DECLARACIÓN |
1. ¿Alguna vez ha tenido su
licencia médica suspendida o
terminado?
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2. ¿Ha tenido el hospital
privilegios de personal negado,
reducida en su alcance, o la resolución
por la causa?
Sí
No |
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3. ¿Alguna vez ha tenido
las medidas disciplinarias tomadas
en su contra en cualquier momento por un
Sociedad Médica, institución académica o agencia del gobierno?
Sí
No |
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4. ¿Alguna vez ha sido
condenados o se declararon culpables
a un delito grave o grave
delito?
Sí
No |
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AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
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Doy mi consentimiento para la liberación de cualquier hospital, institución educativa, agencia gubernamental, el médico, la sociedad profesional, u otra persona que posee o que así lo requieran, sean o no mencionados anteriormente, de cualquier y toda la información de alguna manera relacionadas con mi carácter personal, formación, experiencia o competencia profesional.
Estoy de acuerdo en que las comunicaciones de cualquier naturaleza realizados en el UROLA con respecto a mi condición física para ser miembro se pueden hacer en la confianza. Me libero de cualquier responsabilidad a cualquier y todos los individuos y las organizaciones o sus representantes autorizados que proporcionar esta información de buena fe y sin malicia sujetos a este acuerdo.
Me libero de toda responsabilidad de la American Uro-Oncología América ya todas las personas y todos los de sus actos si se realizan de buena fe y sin mala intención en relación con la evaluación de mi solicitud y mis credenciales y calificaciones.
Por la presente certifico que toda la información registrada en esta solicitud y los documentos adjuntos es correcta y compatible con mis calificaciones para ser miembro de la Uro-oncología Asociación Latinoamericana para los que ahora se aplican. Yo estoy de acuerdo que el Uro-oncología Asociación Latinoamericana puede verificar cualquiera de los datos anteriores. Si es elegido, me comprometo a cumplir con la Constitución y los Estatutos de la Asociación de Uro-oncología de América Latina.
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