FORMULÁRIO DE REGISTRO

INFORMACIÕES PESSOAIS
 
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INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS
   
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Instituição
Departamento
Licença (Nº)
Associação Profissionall
INFORMAÇÕES ACADÊMICAS
   
Pós-Graduação

Institução
Ano de Conclusão
Publicações

CERTIFICAÇÃO MÉDICA
   
Área de Trabalho na Uro- Oncologia
Tempo dedicado à Uro-Oncologia
Membro de Sociedade Médica


DECLARAÇÃO
1. Já teve sua inscrição médica suspensa ou cancelada?
2. Já teve algum privilégio no quadro profissional de hospital negado ou reduzido?
Sim   Não
3. Já teve algum tipo de punição disciplinar por qualquer sociedade médica, instituição acadêmica ou agência governamental?
Sim  Não
4. Já foi condenado ou processado por algum delito?
Sim   Não
AUTORIZAÇÃO DE DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
Por este instrumento, autorizo expressamente a divulgação, por qualquer hospital, instituição educacional, agência governamental, sociedade profissional, ou qualquer outra instituição de natureza médica, de qualquer informação pessoal constantes nos registros desta entidade, no que diz respeito à minha especialidade, treinamento, experiência ou competência profissional.

Concordo expressamente que comunicações de qualquer natureza à UROLA sobre minha qualificação para membro possam ser feitas em confiança. Por este instrumento isento de qualquer responsabilidade toda e qualquer pessoa física ou jurídica e seus representantes autorizados que vierem a fornecer essas informações de boa-fé e sem dolo, conforme este consentimento.

Por este instrumento, isento a Uro-Oncology Latin American ou qualquer indivíduo de qualquer responsabilidade por seus atos, se realizados de boa fé e sem dolo, relativos à avaliação de meu requerimento e de minhas credenciais e qualificações.

Por este instrumento declaro que todas as informações apresentadas neste requerimento e quaisquer documentos anexos são corretas e corroboram minha qualificação para associar-me à Uro- Oncology Latin American Association, conforme aqui requeiro. Por este intrumento concordo que a Uro-Oncology Latin American Association possa verificar qualquer informação prestada acima. Se aceito, concordo em sujeitar-me as normas e regras estabelecidas pela Uro-Oncology Latin American Associaton.