| INFORMACIÕES PESSOAIS |
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| Sobrenome |
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| Nome |
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| Número de Identificação |
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| Documento |
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| Endereço |
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| Cidade |
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| Estado |
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| Código Postal |
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| Telefone |
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| Fax |
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| E-mail |
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| INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS |
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| Graduação |
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| Instituição |
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| Departamento |
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| Licença (Nº) |
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| Associação Profissionall |
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| INFORMAÇÕES ACADÊMICAS |
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| Pós-Graduação |
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| Institução |
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| Ano de Conclusão |
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| Publicações |
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| CERTIFICAÇÃO MÉDICA |
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| Área de Trabalho na Uro-
Oncologia |
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| Tempo dedicado à Uro-Oncologia |
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Membro de Sociedade Médica
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| DECLARAÇÃO |
1. Já teve sua inscrição
médica suspensa ou
cancelada?
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2. Já teve algum privilégio no
quadro profissional de hospital
negado ou reduzido?
Sim
Não |
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3. Já teve algum tipo de
punição disciplinar por
qualquer sociedade médica,
instituição acadêmica ou agência governamental?
Sim
Não |
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4. Já foi condenado ou
processado por algum delito?
Sim
Não |
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AUTORIZAÇÃO DE DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
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Por este instrumento, autorizo expressamente a divulgação, por qualquer hospital, instituição educacional, agência governamental, sociedade profissional, ou qualquer outra instituição de natureza médica, de qualquer informação pessoal constantes nos registros desta entidade, no que diz respeito à minha especialidade, treinamento, experiência ou competência profissional.
Concordo expressamente que comunicações de qualquer natureza à UROLA sobre minha qualificação para membro possam ser feitas em confiança. Por este instrumento isento de qualquer responsabilidade toda e qualquer pessoa física ou jurídica e seus representantes autorizados que vierem a fornecer essas informações de boa-fé e sem dolo, conforme este consentimento.
Por este instrumento, isento a Uro-Oncology Latin American ou qualquer indivíduo de qualquer responsabilidade por seus atos, se realizados de boa fé e sem dolo, relativos à avaliação de meu requerimento e de minhas credenciais e qualificações.
Por este instrumento declaro que todas as informações apresentadas neste requerimento e quaisquer documentos anexos são corretas e corroboram minha qualificação para associar-me à Uro- Oncology Latin American Association, conforme aqui requeiro. Por este intrumento concordo que a Uro-Oncology Latin American Association possa verificar qualquer informação prestada acima. Se aceito, concordo
em sujeitar-me as normas e regras estabelecidas pela Uro-Oncology Latin American Associaton.
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