Registration Form

URO-ONCOLOGY LATIN AMERICAN ASSOCIATION - UROLA
FICHA DE INSCRIÇÃO / MEMBERSHIP APPLICATION FORM
INFORMAÇÕES PESSOAIS/PERSONAL INFORMATION
 
Sobrenome/Last Name:
Nome/First Name:
Número de Identidade/
ID Number:
Documento/Document:
Endereço/Address:
Cidade/City:
Estado/State:
CEP/Zip Code:
Telefone/Telephone:
Fax:
E-mail:
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS/PROFESSIONAL INFORMATION
   
Graduação/Graduation:
Instituição/Institution:
Departamento/Department:
Licença(Nº)/License (NR):
Orgão de Classe/
Professional Association:
INFORMAÇÕES ACADÊMICAS/ACADEMIC INFORMATION
   
Pós-Graduações/
Post- Graduation:

Escola/School:
Ano de Conclusão/Class:
Publicações/Publications:

CERTIFICAÇÃO MÉDICA/MEDICAL CERTIFICATION
   
Período de Atuação na
Uro-Oncologia/For How
Long Working in Uro-
Oncology:
Tempo de Dedicação à
Uro-Oncologia/Time
Devoted to Uro-Oncology:
Membro de Sociedades
Médicas/Medical Society
Membership:

DECLARAÇÕES/DISCLOSURE
   
1. Já teve sua inscrição
médica suspensa ou
cancelada?
1. Have you ever had your
medical license suspended or
terminated?
2. Já teve algum privilégio no
quadro profissional de hospital
negado ou reduzido?
2. Have you ever had hospital
staff privileges denied,
reduced in scope, or rescinded
for cause?		 Sim/Yes
Não/No
3. Já teve algum tipo de
punição disciplinar por
qualquer sociedade médica,
instituição acadêmica ou agência governamental?
3. Have you ever had
disciplinary action taken
against you at any time by a
medical society, academic institution or government agency?		 Sim/Yes
Não/No
4. Já foi condenado ou
processado por algum delito?
4. Have you ever been
convicted of or pleaded guilty
to a felony or other serious
crime?		 Sim/Yes
Não/No
AUTORIZAÇÃO DE DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
Applicant’s Authorization of Release of Information
   
Por este instrumento, autorizo expressamente a divulgação, por qualquer hospital, instituição educacional, agência governamental, sociedade profissional, ou qualquer outra instituição de natureza médica, de qualquer informação pessoal constantes nos registros desta entidade, no que diz respeito à minha especialidade, treinamento, experiência ou competência profissional.

I hereby consent to the release by any hospital, educational institution, governmental agency, physician, professional society,or other person possessing or requiring the same, whether or not listed above, of any and all information in any way pertaining to my personal character, training, experience or professional competence.

Concordo expressamente que comunicações de qualquer natureza à UROLA sobre minha qualificação para membro possam ser feitas em confiança. Por este instrumento isento de qualquer responsabilidade toda e qualquer pessoa física ou jurídica e seus representantes autorizados que vierem a fornecer essas informações de boa-fé e sem dolo, conforme este consentimento.

I agree that communications of any nature made to the UROLA regarding my fitness for membership may be made in confidence. I hereby release from any liability any and all individuals and organizations or their authorized representatives who provide this information in good faith and without malice subject to this consent.

Por este instrumento, isento a Uro-Oncology Latin American ou qualquer indivíduo de qualquer responsabilidade por seus atos, se realizados de boa fé e sem dolo, relativos à avaliação de meu requerimento e de minhas credenciais e qualificações.

I hereby release from all liability the Uro-Oncology Latin American and any and all individuals for their acts if performed in good faith and without malice in connection with evaluating my application and my credentials and qualifications.

Por este instrumento declaro que todas as informações apresentadas neste requerimento e quaisquer documentos anexos são corretas e corroboram minha qualificação para associar-me à Uro- Oncology Latin American Association, conforme aqui requeiro. Por este intrumento concordo que a Uro-Oncology Latin American Association possa verificar qualquer informação prestada acima. Se aceito, concordo
em sujeitar-me as normas e regras estabelecidas pela Uro-Oncology Latin American Associaton.

I hereby certify that all information recorded on this application and any attached documents is accurate and supports my qualifications for membership in the Uro-Oncology Latin American Association for which I now apply. I hereby agree that the Uro-Oncology Latin American Association may verify any of the above data. If elected, I agree to conform to the Constitution and Bylaws of the Uro-Oncology Latin American Association.