RECIDIVA BIOQUÍMICA TRATAMENTO LOCAL PÓS-RT – TRATAMENTO HORMONAL – SELEÇÃO DE PACIENTES
Uma questão importante com relação ao carcinoma de próstata é o diagnóstico. Nos casos em que depois de uma prostatectomia radical há aumento do PSA, a definição atual de recidiva é aumento acima de 0,4 ng/ml, pois foi demonstrado que 70% destes apresentam risco de progressão clínica. A definição, após RT, é a de três aumentos consecutivos. Quando o paciente apresenta níveis baixos de PSA e consideramos diferentes terapias, não faz sentido realizar um amplo diagnóstico por imagem (ele é feito parcialmente), especialmente não faz sentido realizar cintilografia óssea.
Em relação à combinação da tomogra.a PET com tomografia computadorizada (TC), a situação dos dados ainda não permite uma conclusão de.nitiva. Temos abstracts publicados e a quantidade de pacientes é mínima. No momento não há estudos de PET no pré-operatório, tentando determinar onde o tumor se localiza.
Mas, de fato, o que podemos fazer em relação à PET-CT? Podemos localizar em termos de metástases? Uma pesquisa mostra que o valor mais baixo de PSA era 1,8 ng/ml em pacientes com um linfonodo positivo. Com recidivas locais isoladas, o PSA estava, em média, em 2,4. A partir do nível do PSA pode-se extrair determinadas conclusões, segundo essa pesquisa.
As metástases múltiplas tinham imediatamente nível mais elevado do PSA; no entanto, às vezes era menor, mostrando também valores abaixo de 1.
A tecnologia PET ainda não nos fornece um diagnóstico satisfatório; entretanto, é um método novo se comparado com a tomografia computadorizada e com o ultra-som. Além do mais, a PET pode diferenciar o tumor da cicatriz. No momento, não há qualquer vantagem levar os pacientes em uma fase muito pacientes em uma fase muito precoce para fazer PET, porque temos necessidade de observar de onde vem o crescimento do PSA. Poderá haver um potencial no futuro (especialmente para PET com 11-cholin), mas é necessário realizar pesquisas cuidadosas para conhecer a indicação precisa deste método e, assim, saber se devemos fazer radioterapia ou terapia hormonal. A respeito de biópsia de próstata para pacientes após RT com aumento progressivo de PSA, recomendo a biópsia antes de indicar tratamento complementar, p.ex., com crioterapia, especialmente se há duvida sobre recidiva.
Alguns radioterapeutas, quando a recidiva após prostatectomia radical é detectada histologicamente, aplicam doses maiores de irradiação. Assim, esta poderia ser uma indicação para biópsia para confirmar a aplicação de doses maiores. Se não vamos mudar o conceito – doses maiores – então por favor não indiquemos biópsia.
Qual é a situação dos dados atualmente? Uma série de quatro mil pacientes em estudos com prostatectomia radical e uma média de 8,8 anos de observação. Nessa época, apenas menos de 30% atingiram o estágio da recidiva clínica. Portanto, é necessário considerar quais são os pacientes que entram nessa fase de risco e quais não. Poderemos, assim, decidir por uma terapia diferencial mais acurada.
É preciso observar que o tempo de duplicação do PSA foi o fator discriminante. Aqueles que estavam no tempo de duplicação abaixo de 12 meses apresentaram situação bem pior em cinco anos, apenas 35% não tiveram progressão clínica, comparados com os que tinham duplicação do PSA acima de 12 meses (82%). O tempo de duplicação é um excelente parâmetro para saber qual o paciente que muito provavelmente deverá se submeter precocemente à terapia.
Quanto à radioterapia, interessantemente há mais pacientes que vão da progressão bioquímica para a clínica. Tiveram como discriminador seis meses e pôde-se observar que com tempo de duplicação menor há maior risco de metástases, enquanto com maior tempo de duplicação do PSA há mais riscos de progressão local.
Com radioterapia externa depois de prostatectomia radical, os dados mostram que 30% a 70% respondem ao tratamento. E cerca de 50% depois de até cinco anos ficam isentos de progressão, representando uma boa média. Isso não depende apenas da técnica da radioterapia, mas também, e fundamentalmente, da seleção dos pacientes, e certamente temos de considerar para quais temos riscos potenciais de cura ao aplicarmos a radioterapia.
Devemos discutir com os pacientes. Quais são os fatores de risco? Quanto mais baixo o PSA, tanto mais e.ciente, sobretudo quando está abaixo de 1 ng/ml (ou mesmo se estiver abaixo de 0,5). Ou seja, a terapia precoce neste caso tem boa indicação.
Possivelmente em casos de alto índice de Gleason, não, pois nem todos os trabalhos mostram que com Gleason acima de 7 depois de cinco anos não há ninguém isento de progressão depois de radioterapia.
Isso vale para o comportamento de progressão em longo prazo (o Gleason não entra como fator de risco para a resposta primária).
Quais são as opções terapêuticas após a radioterapia? Recomendo inicialmente a confirmação com biópsia.
Temos a prostatectomia radical e a crioterapia, e há uma problemática com seeds e HiFU. Dependendo da seleção dos pacientes, se submetidos à RRP de salvamento, podem ser observados índices de cura de 40% a 50%, e em algumas séries até mais.
Para uma recidiva, após o tratamento inicial com RT, temos:
a. RRP, crioterapia, seeds, HIFU.
b. Wait and see, dieta, tratamento hormonal.
É indubitável que na série de radioterapia e depois prostatectomia radical aumentamos a taxa de complicações da prostatectomia radical em comparação com a prostatectomia radical sem radioterapia prévia: 0-30% de incontinência, 0-15% de lesão do reto. O problema volta a ser a seleção dos pacientes. Quando há elevada taxa de complicações, há pior relacionamento entre custos e vantagens para os pacientes. A seleção cuidadosa pode identificar pacientes que devem se beneficiar da RRP de salvamento: PSA < 10 (?), cT1c, SG < 7.
Estes são raros, porém são os que poderiam se beneficiar da cirurgia, especialmente se jovens.
Dados quanto à crioterapia de salvamento revelam 50% de progressão depois de dois anos, semelhante à intervenção cirúrgica, isto é, pode-se curar cerca de metade dos pacientes se eles forem bem selecionados (PSA < 10 ng/ml, cT1-2 antes da RT.
As complicações são as seguintes: 6,7% de incontinência severa e 3,3% de fístulas com o reto. Os fatores preditivos são: bulky disease e ressecção transuretral prévia. Aqueles que junto com a RT estão recebendo HT e têm progressão, estes não devem receber tratamento local de salvamento.
TERAPIA HORMONAL PRECOCE
Um trabalho demonstrou que dietas específicas, psicoterapia ou mudança total de estilo de vida de fato podem influenciar o desenvolvimento do PSA, algo que precisamos discutir com os pacientes. Mas questão-chave é se vale a pena realizar a terapia hormonal precoce, se ela se justifica.
Um outro estudo publicado (2003) avaliou a terapia hormonal precoce em comparação com tardia ou nenhuma. No que se refere à sobrevida sem metástases clínicas, a terapia precoce trouxe vantagens. E no grupo com risco elevado, com alto escore de Gleason e tempo de duplicação abaixo de 12 meses, para este grupo foi demonstrado também que a terapia hormonal precoce vale a pena ser administrada.
Para os pacientes com risco mais baixo não há qualquer vantagem de uma terapia hormonal precoce. Isso nos dá uma indicação prática sobre quais pacientes são apropriados para tratar uma recidiva de PSA com terapia hormonal precoce.
Em caso de carga tumoral baixa, não há diferença entre castração cirúrgica e bicalutamida, de tal forma que também para estes pacientes, devido à qualidade de vida ser um pouco melhor com a bicalutamida, se oferece este tratamento hormonal.
Uma outra modalidade é a terapia intermitente de hormônios. Dados apresentados em vários congressos, com tempos de observação limitados, não mostram diferenças na progressão. Ainda não sabemos realmente se estamos favorecendo os pacientes. Alguns dados de algumas séries revelam que a resposta ao LHRH ficou acima de 60% para grupos de pacientes mistos, se houve aumento do PSA após tratamento com antiandrogênico periférico.
Após tratamento com RRP ou RT, praticamente não existem pesquisas randomizadas a respeito, mas os critérios de prognóstico são muito importantes. Hoje sabemos que um tempo de duplicação do PSA abaixo de três meses é considerado um parâmetro substancial para carcinoma de próstata, pois os dados de D’Amico demonstram que aqueles que têm tempo de duplicação do PSA menor do que três meses acabam morrendo por carcinoma de próstata. Mas sendo submetidos à terapia hormonal precoce, têm melhor qualidade de vida e menos sintomas. Senão podemos tomar 10-12 meses de tempo de duplicação do PSA como discriminante, os com menor tempo provavelmente vão se bene.ciar do tratamento precoce, bem como os com SG elevados.
Radioterapia depois da prostatectomia radical deve ser feita, portanto, o mais cedo possível (PSA < 1 ng/ml, melhor se < 0,5 ng/ml). Medidas locais depois da radioterapia são algo complicado a ser feito, pois é difícil estabelecer uma diferenciação entre cirurgia ou crioterapia. Em casos de pacientes em que se detecta alta chance curativa, devemos fazer terapia local, isto é, quando o prognóstico é bom. Podemos instituir a terapia hormonal precoce depois da prostatectomia radical nos casos de alto risco. É importante saber quando o paciente apresenta um risco elevado e iniciar o mais brevemente possível a terapia hormonal (já com um PSA abaixo de 10). E é fundamental avaliar qual terapia hormonal deve ser utilizada: inicialmente antiandrogênicos periféricos e depois LH-RH parece ser a melhor combinação.
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| Dr. Kurt Miller Department of Urology, Freie University of Berlin – Germany. |
Uma questão importante com relação ao carcinoma de próstata é o diagnóstico. Nos casos em que depois de uma prostatectomia radical há aumento do PSA, a definição atual de recidiva é aumento acima de 0,4 ng/ml, pois foi demonstrado que 70% destes apresentam risco de progressão clínica. A definição, após RT, é a de três aumentos consecutivos. Quando o paciente apresenta níveis baixos de PSA e consideramos diferentes terapias, não faz sentido realizar um amplo diagnóstico por imagem (ele é feito parcialmente), especialmente não faz sentido realizar cintilografia óssea.
Em relação à combinação da tomogra.a PET com tomografia computadorizada (TC), a situação dos dados ainda não permite uma conclusão de.nitiva. Temos abstracts publicados e a quantidade de pacientes é mínima. No momento não há estudos de PET no pré-operatório, tentando determinar onde o tumor se localiza.
Mas, de fato, o que podemos fazer em relação à PET-CT? Podemos localizar em termos de metástases? Uma pesquisa mostra que o valor mais baixo de PSA era 1,8 ng/ml em pacientes com um linfonodo positivo. Com recidivas locais isoladas, o PSA estava, em média, em 2,4. A partir do nível do PSA pode-se extrair determinadas conclusões, segundo essa pesquisa.
As metástases múltiplas tinham imediatamente nível mais elevado do PSA; no entanto, às vezes era menor, mostrando também valores abaixo de 1.
A tecnologia PET ainda não nos fornece um diagnóstico satisfatório; entretanto, é um método novo se comparado com a tomografia computadorizada e com o ultra-som. Além do mais, a PET pode diferenciar o tumor da cicatriz. No momento, não há qualquer vantagem levar os pacientes em uma fase muito pacientes em uma fase muito precoce para fazer PET, porque temos necessidade de observar de onde vem o crescimento do PSA. Poderá haver um potencial no futuro (especialmente para PET com 11-cholin), mas é necessário realizar pesquisas cuidadosas para conhecer a indicação precisa deste método e, assim, saber se devemos fazer radioterapia ou terapia hormonal. A respeito de biópsia de próstata para pacientes após RT com aumento progressivo de PSA, recomendo a biópsia antes de indicar tratamento complementar, p.ex., com crioterapia, especialmente se há duvida sobre recidiva.
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Alguns radioterapeutas, quando a recidiva após prostatectomia radical é detectada histologicamente, aplicam doses maiores de irradiação. Assim, esta poderia ser uma indicação para biópsia para confirmar a aplicação de doses maiores. Se não vamos mudar o conceito – doses maiores – então por favor não indiquemos biópsia.
Qual é a situação dos dados atualmente? Uma série de quatro mil pacientes em estudos com prostatectomia radical e uma média de 8,8 anos de observação. Nessa época, apenas menos de 30% atingiram o estágio da recidiva clínica. Portanto, é necessário considerar quais são os pacientes que entram nessa fase de risco e quais não. Poderemos, assim, decidir por uma terapia diferencial mais acurada.
É preciso observar que o tempo de duplicação do PSA foi o fator discriminante. Aqueles que estavam no tempo de duplicação abaixo de 12 meses apresentaram situação bem pior em cinco anos, apenas 35% não tiveram progressão clínica, comparados com os que tinham duplicação do PSA acima de 12 meses (82%). O tempo de duplicação é um excelente parâmetro para saber qual o paciente que muito provavelmente deverá se submeter precocemente à terapia.
Quanto à radioterapia, interessantemente há mais pacientes que vão da progressão bioquímica para a clínica. Tiveram como discriminador seis meses e pôde-se observar que com tempo de duplicação menor há maior risco de metástases, enquanto com maior tempo de duplicação do PSA há mais riscos de progressão local.
Com radioterapia externa depois de prostatectomia radical, os dados mostram que 30% a 70% respondem ao tratamento. E cerca de 50% depois de até cinco anos ficam isentos de progressão, representando uma boa média. Isso não depende apenas da técnica da radioterapia, mas também, e fundamentalmente, da seleção dos pacientes, e certamente temos de considerar para quais temos riscos potenciais de cura ao aplicarmos a radioterapia.
Devemos discutir com os pacientes. Quais são os fatores de risco? Quanto mais baixo o PSA, tanto mais e.ciente, sobretudo quando está abaixo de 1 ng/ml (ou mesmo se estiver abaixo de 0,5). Ou seja, a terapia precoce neste caso tem boa indicação.
Possivelmente em casos de alto índice de Gleason, não, pois nem todos os trabalhos mostram que com Gleason acima de 7 depois de cinco anos não há ninguém isento de progressão depois de radioterapia.
Isso vale para o comportamento de progressão em longo prazo (o Gleason não entra como fator de risco para a resposta primária).
Quais são as opções terapêuticas após a radioterapia? Recomendo inicialmente a confirmação com biópsia.
Temos a prostatectomia radical e a crioterapia, e há uma problemática com seeds e HiFU. Dependendo da seleção dos pacientes, se submetidos à RRP de salvamento, podem ser observados índices de cura de 40% a 50%, e em algumas séries até mais.
Para uma recidiva, após o tratamento inicial com RT, temos:
a. RRP, crioterapia, seeds, HIFU.
b. Wait and see, dieta, tratamento hormonal.
É indubitável que na série de radioterapia e depois prostatectomia radical aumentamos a taxa de complicações da prostatectomia radical em comparação com a prostatectomia radical sem radioterapia prévia: 0-30% de incontinência, 0-15% de lesão do reto. O problema volta a ser a seleção dos pacientes. Quando há elevada taxa de complicações, há pior relacionamento entre custos e vantagens para os pacientes. A seleção cuidadosa pode identificar pacientes que devem se beneficiar da RRP de salvamento: PSA < 10 (?), cT1c, SG < 7.
Estes são raros, porém são os que poderiam se beneficiar da cirurgia, especialmente se jovens.
Dados quanto à crioterapia de salvamento revelam 50% de progressão depois de dois anos, semelhante à intervenção cirúrgica, isto é, pode-se curar cerca de metade dos pacientes se eles forem bem selecionados (PSA < 10 ng/ml, cT1-2 antes da RT.
As complicações são as seguintes: 6,7% de incontinência severa e 3,3% de fístulas com o reto. Os fatores preditivos são: bulky disease e ressecção transuretral prévia. Aqueles que junto com a RT estão recebendo HT e têm progressão, estes não devem receber tratamento local de salvamento.
TERAPIA HORMONAL PRECOCE
Um trabalho demonstrou que dietas específicas, psicoterapia ou mudança total de estilo de vida de fato podem influenciar o desenvolvimento do PSA, algo que precisamos discutir com os pacientes. Mas questão-chave é se vale a pena realizar a terapia hormonal precoce, se ela se justifica.
Um outro estudo publicado (2003) avaliou a terapia hormonal precoce em comparação com tardia ou nenhuma. No que se refere à sobrevida sem metástases clínicas, a terapia precoce trouxe vantagens. E no grupo com risco elevado, com alto escore de Gleason e tempo de duplicação abaixo de 12 meses, para este grupo foi demonstrado também que a terapia hormonal precoce vale a pena ser administrada.
Para os pacientes com risco mais baixo não há qualquer vantagem de uma terapia hormonal precoce. Isso nos dá uma indicação prática sobre quais pacientes são apropriados para tratar uma recidiva de PSA com terapia hormonal precoce.
Em caso de carga tumoral baixa, não há diferença entre castração cirúrgica e bicalutamida, de tal forma que também para estes pacientes, devido à qualidade de vida ser um pouco melhor com a bicalutamida, se oferece este tratamento hormonal.
Uma outra modalidade é a terapia intermitente de hormônios. Dados apresentados em vários congressos, com tempos de observação limitados, não mostram diferenças na progressão. Ainda não sabemos realmente se estamos favorecendo os pacientes. Alguns dados de algumas séries revelam que a resposta ao LHRH ficou acima de 60% para grupos de pacientes mistos, se houve aumento do PSA após tratamento com antiandrogênico periférico.
Após tratamento com RRP ou RT, praticamente não existem pesquisas randomizadas a respeito, mas os critérios de prognóstico são muito importantes. Hoje sabemos que um tempo de duplicação do PSA abaixo de três meses é considerado um parâmetro substancial para carcinoma de próstata, pois os dados de D’Amico demonstram que aqueles que têm tempo de duplicação do PSA menor do que três meses acabam morrendo por carcinoma de próstata. Mas sendo submetidos à terapia hormonal precoce, têm melhor qualidade de vida e menos sintomas. Senão podemos tomar 10-12 meses de tempo de duplicação do PSA como discriminante, os com menor tempo provavelmente vão se bene.ciar do tratamento precoce, bem como os com SG elevados.
Radioterapia depois da prostatectomia radical deve ser feita, portanto, o mais cedo possível (PSA < 1 ng/ml, melhor se < 0,5 ng/ml). Medidas locais depois da radioterapia são algo complicado a ser feito, pois é difícil estabelecer uma diferenciação entre cirurgia ou crioterapia. Em casos de pacientes em que se detecta alta chance curativa, devemos fazer terapia local, isto é, quando o prognóstico é bom. Podemos instituir a terapia hormonal precoce depois da prostatectomia radical nos casos de alto risco. É importante saber quando o paciente apresenta um risco elevado e iniciar o mais brevemente possível a terapia hormonal (já com um PSA abaixo de 10). E é fundamental avaliar qual terapia hormonal deve ser utilizada: inicialmente antiandrogênicos periféricos e depois LH-RH parece ser a melhor combinação.
