TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA: RADIOTERAPIA EXTERNA X BRAQUITERAPIA
Hoje apresentaremos sobre BT implantes permanentes. Forneceremos algumas informações acerca de:
• técnica
• resultados
• efeitos colaterais
• conclusões
Ambas usam fótons, a BT utiliza baixa energia (KeV), a EBRT usa energia de alta dosagem (MeV). A dose é diferente: BT (124-145 Gy) x EBRT (71-78 Gy). Ambas se constituem em procedimentos ambulatoriais; eventualmente a BT tem um dia de internação. A BT é invasiva e se associa a urologistas, enquanto a EBRT, não; ela está associada a sete semanas de tratamento.
Resultados
Apresentaremos dados resumidos (evitando inúmeros trabalhos da literatura). Não há nenhum trabalho prospectivo randomizado com grupos semelhantes.
Em um trabalho realizado em dois departamentos diferentes, com 1.819 pacientes, com tumores T1–2 Nx–0 M0, sete anos sem progressão de PSA, foram estudados 733 pacientes submetidos à BT, com resultados de 74%, e 340 à EBRT (77%). Infelizmente não é tão fácil assim, que poderíamos dizer que o problema está resolvido. Precisamos analisar a classi.cação por risco, pois assim trabalham os radioterapeutas:
O que se pode apresentar sobre resultados para estes grupos está apresentado na tabela abaixo:
Em baixo e médio risco, os resultados são semelhantes, considerando cinco anos sem progressão de PSA. No alto risco, a BT apresenta resultados piores. Este é um resumo de muitos trabalhos realizados em muitos centros.
Gostaria de apresentar agora um trabalho feito por D’Amico (1998), na mesma instituição, não randomizado, mas pelo mesmo pessoal. Pessoalmente, com cerca de 80 casos realizados, hoje praticamente só indicamos BT se o paciente se encontra com estas características (ver também tabela abaixo): PSA (ng/ml) < 10, Score Gleason 5-6, T Stage 1c-2a, IPSS 0-8, P-volume (ml) < 40, Qmax (ml/s) < 10.
A combinação EBRT + BT (para CAP localizado) – risco médio e alto – poderia ter uma vantagem para a associação, embora alguns estudos não demonstrem isso. Este estudo demonstra que se 90% da dose programada chega à próstata de modo inadequado, há uma diferença nos resultados (em relação à progressão).
Se a dose programada não atinge 90% da superfície da próstata, menos que 90% não foi possível de ser aplicada com BT sozinha (72% sem recidiva); a associação BT + EBRT (85% sem progressão) pode ser vantajosa. Se a dose ¡Ý 90% foi atingida com BT exclusiva (96%), não haveria necessidade de associação BT + EBRT (84% sem progressão).
Assim, somente há vantagem para a combinação se não foi possível aplicar a dose correta com a BT exclusiva.
Efeitos colaterais
A irritação de bexiga ocorre em 50% dos casos com BT e de 20%-40% com EBRT. A retenção urinária aguda ocorre em 10%-25% dos pacientes que se tratarem com BT e em menos de 5% dos que receberem EBRT. A irritação intestinal é maior na EBRT (15%-25%) x BT (5%-10%).
PSA – Livre de recidiva do PSA em cinco anos
Nesse trabalho podemos veri.car que para o grupo de médio risco, a BT já começa a não apresentar os mesmos índices de controle que a EBRT (40% BT x 60% EBRT). São dados muito .dedignos. Assim, fica claro que BT para alto risco não pode ser utilizada, definitivamente. Verifica-se também que a EBRT não é muito apropriada para controle de tumores com médio risco (60%) como se apresentou anteriormente.
Devido a isso, os americanos e europeus fizeram uma lista de índices para BT, com relação à indicação:
Com relação a alguns fatores, resumindo
A aceitação é grande para BT (um dia de aplicação); os sintomas intestinais são mais importantes para a EBRT e BT + EBRT; a irritação vesical é maior para BT e a impotência é igual para todos.
Como é a realidade para RT
Os próprios radioterapeutas não dizem hoje que a RT é mais e.ciente em relação à manutenção da potência.
E, na verdade, não o dizem porque os dados após quatro anos de RT realizada demonstram tal fato: praticamente a metade dos pacientes que receberam RT estão impotentes. E isso é fácil de ser compreendido, pois se a dose realmente atinge o seu local desejado, há uma lesão dos feixes vasculonervosos, há redução do .uxo sangüíneo e da capacidade de transmissão, logo há impotência. Assim, os urologistas deveriam aguardar não só um ano, mas sim quatro anos após a cirurgia. Após quatro anos, as diferenças de resultados não são mais tão importantes.
Contra-indicações especiais para BT
1. Situação após RTU-P com ressecção importante de tecido. Assim não é possível colocar os implantes de modo adequado. Aqueles que tenham recebido ressecção de pouco tecido ainda podem, eventualmente, receber BT;
2. O volume da próstata não deveria ser maior que 50 ml, senão haverá problemas para inserir os implantes. Caso seja maior que 50 ml, devemos pensar em realizar hormonioterapia por três a seis meses e então realizar BT.
Também gostaria de apresentar alguns dados sobre custos, embora sejam dos EUA. Apesar de não apresentar dados próprios ou da Alemanha, sabemos que as relações de custo entre os métodos são muito parecidas. Estes custos incluem os seis meses após tratamento. A BT e a EBRT custam cerca de U$ 15 a 16.000, a EBRT + BT U$ 24.400 e a operação U$ 19.000.
O que fazer com progresso?
Os tratamentos possíveis seriam: operação, EBRT, crioterapia, HIFU ou hormonal. Se o indivíduo teve BT, não deveria ser submetido posteriormente à HIFU (ultrasonografia focada de alta intensidade), pois os metais não permitem nova aplicação. Se o paciente recebeu EBRT não deveria receber o mesmo tratamento posteriormente.
A crioterapia, que vem sendo muito divulgada como salvamento por RT, até mesmo se temos poucos pacientes tratados, pode ser indicada.
Como conclusões podemos citar:
1. Quanto mais alto o risco de progressão, menos apropriada é a BT. Aqui os médicos devem avisar o paciente sobre isso. A BT não irá curá-los.
2. O perfil de efeitos colaterais em ambos os casos parecido.
3. A combinação dos dois métodos não apresenta, até o presente, nenhuma vantagem.
4. Ao contrário do que ocorre com EBRT, não há até o presente nenhum estudo que demonstre vantagem para os pacientes com baixo risco e que foram submetidos à BT, com o uso de terapia hormonal neo ou adjuvante. Isto não é o padrão ouro.
Quais as vantagens dos métodos?
1. BT – pequena duração.
2. EBRT – e.ciência.
3. Cirurgia – remoção de tumores.
Quais os medos acerca dos métodos?
1. BT – faltam resultados de longo prazo (e até hoje é verdade).
2. EBRT – longo tempo de tratamento.
3. Cirurgia – medo de incontinência.
COMENTÁRIOS ADICIONAIS
Ebert
1. Pacientes com contra-indicação para outros métodos podem ser submetidos à BT.
2. Não recomendo BT a pacientes jovens. O argumento de preservar a potência devido ao uso de BT não pode ser utilizado indiscriminadamente.
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| Dr. Thomas Ebert Department of Urology, Fürth – Germany. |
Hoje apresentaremos sobre BT implantes permanentes. Forneceremos algumas informações acerca de:
• técnica
• resultados
• efeitos colaterais
• conclusões
Ambas usam fótons, a BT utiliza baixa energia (KeV), a EBRT usa energia de alta dosagem (MeV). A dose é diferente: BT (124-145 Gy) x EBRT (71-78 Gy). Ambas se constituem em procedimentos ambulatoriais; eventualmente a BT tem um dia de internação. A BT é invasiva e se associa a urologistas, enquanto a EBRT, não; ela está associada a sete semanas de tratamento.
Resultados
Apresentaremos dados resumidos (evitando inúmeros trabalhos da literatura). Não há nenhum trabalho prospectivo randomizado com grupos semelhantes.
Em um trabalho realizado em dois departamentos diferentes, com 1.819 pacientes, com tumores T1–2 Nx–0 M0, sete anos sem progressão de PSA, foram estudados 733 pacientes submetidos à BT, com resultados de 74%, e 340 à EBRT (77%). Infelizmente não é tão fácil assim, que poderíamos dizer que o problema está resolvido. Precisamos analisar a classi.cação por risco, pois assim trabalham os radioterapeutas:
| Baixo | Médio | Alto | |
| PSA | < 10 | 10 – 20 | > 20 |
| GS | e ≤ 6 | ou 7 | ou 8 – 10 |
| T | e ≤ T2a | ou T2b – c | ou ≥ T3 |
O que se pode apresentar sobre resultados para estes grupos está apresentado na tabela abaixo:
| Baixo (%) | Médio (%) | Alto (%) | |
| BT | 76 – 93 | 69 – 84 | 37 – 55 |
| EBRT | 84 – 98 | 58 – 82 | 35 – 75 |
Em baixo e médio risco, os resultados são semelhantes, considerando cinco anos sem progressão de PSA. No alto risco, a BT apresenta resultados piores. Este é um resumo de muitos trabalhos realizados em muitos centros.
Gostaria de apresentar agora um trabalho feito por D’Amico (1998), na mesma instituição, não randomizado, mas pelo mesmo pessoal. Pessoalmente, com cerca de 80 casos realizados, hoje praticamente só indicamos BT se o paciente se encontra com estas características (ver também tabela abaixo): PSA (ng/ml) < 10, Score Gleason 5-6, T Stage 1c-2a, IPSS 0-8, P-volume (ml) < 40, Qmax (ml/s) < 10.
A combinação EBRT + BT (para CAP localizado) – risco médio e alto – poderia ter uma vantagem para a associação, embora alguns estudos não demonstrem isso. Este estudo demonstra que se 90% da dose programada chega à próstata de modo inadequado, há uma diferença nos resultados (em relação à progressão).
Se a dose programada não atinge 90% da superfície da próstata, menos que 90% não foi possível de ser aplicada com BT sozinha (72% sem recidiva); a associação BT + EBRT (85% sem progressão) pode ser vantajosa. Se a dose ¡Ý 90% foi atingida com BT exclusiva (96%), não haveria necessidade de associação BT + EBRT (84% sem progressão).
Assim, somente há vantagem para a combinação se não foi possível aplicar a dose correta com a BT exclusiva.
Efeitos colaterais
A irritação de bexiga ocorre em 50% dos casos com BT e de 20%-40% com EBRT. A retenção urinária aguda ocorre em 10%-25% dos pacientes que se tratarem com BT e em menos de 5% dos que receberem EBRT. A irritação intestinal é maior na EBRT (15%-25%) x BT (5%-10%).
PSA – Livre de recidiva do PSA em cinco anos
Nesse trabalho podemos veri.car que para o grupo de médio risco, a BT já começa a não apresentar os mesmos índices de controle que a EBRT (40% BT x 60% EBRT). São dados muito .dedignos. Assim, fica claro que BT para alto risco não pode ser utilizada, definitivamente. Verifica-se também que a EBRT não é muito apropriada para controle de tumores com médio risco (60%) como se apresentou anteriormente.
Devido a isso, os americanos e europeus fizeram uma lista de índices para BT, com relação à indicação:
| SIM | EVENTUALMENTE | |
| PSA GS T IPSS Vol. da próstata (ml) Qmáx (ml/s) |
< 10 5 – 6 1c – 2a 0 – 8 < 40 > 15 |
10 – 20 7 2b – 2c 9 – 19 40 – 60 10 – 15 |
Com relação a alguns fatores, resumindo
A aceitação é grande para BT (um dia de aplicação); os sintomas intestinais são mais importantes para a EBRT e BT + EBRT; a irritação vesical é maior para BT e a impotência é igual para todos.
Como é a realidade para RT
Os próprios radioterapeutas não dizem hoje que a RT é mais e.ciente em relação à manutenção da potência.
E, na verdade, não o dizem porque os dados após quatro anos de RT realizada demonstram tal fato: praticamente a metade dos pacientes que receberam RT estão impotentes. E isso é fácil de ser compreendido, pois se a dose realmente atinge o seu local desejado, há uma lesão dos feixes vasculonervosos, há redução do .uxo sangüíneo e da capacidade de transmissão, logo há impotência. Assim, os urologistas deveriam aguardar não só um ano, mas sim quatro anos após a cirurgia. Após quatro anos, as diferenças de resultados não são mais tão importantes.
Contra-indicações especiais para BT
1. Situação após RTU-P com ressecção importante de tecido. Assim não é possível colocar os implantes de modo adequado. Aqueles que tenham recebido ressecção de pouco tecido ainda podem, eventualmente, receber BT;
2. O volume da próstata não deveria ser maior que 50 ml, senão haverá problemas para inserir os implantes. Caso seja maior que 50 ml, devemos pensar em realizar hormonioterapia por três a seis meses e então realizar BT.
Também gostaria de apresentar alguns dados sobre custos, embora sejam dos EUA. Apesar de não apresentar dados próprios ou da Alemanha, sabemos que as relações de custo entre os métodos são muito parecidas. Estes custos incluem os seis meses após tratamento. A BT e a EBRT custam cerca de U$ 15 a 16.000, a EBRT + BT U$ 24.400 e a operação U$ 19.000.
O que fazer com progresso?
Os tratamentos possíveis seriam: operação, EBRT, crioterapia, HIFU ou hormonal. Se o indivíduo teve BT, não deveria ser submetido posteriormente à HIFU (ultrasonografia focada de alta intensidade), pois os metais não permitem nova aplicação. Se o paciente recebeu EBRT não deveria receber o mesmo tratamento posteriormente.
A crioterapia, que vem sendo muito divulgada como salvamento por RT, até mesmo se temos poucos pacientes tratados, pode ser indicada.
Como conclusões podemos citar:
1. Quanto mais alto o risco de progressão, menos apropriada é a BT. Aqui os médicos devem avisar o paciente sobre isso. A BT não irá curá-los.
2. O perfil de efeitos colaterais em ambos os casos parecido.
3. A combinação dos dois métodos não apresenta, até o presente, nenhuma vantagem.
4. Ao contrário do que ocorre com EBRT, não há até o presente nenhum estudo que demonstre vantagem para os pacientes com baixo risco e que foram submetidos à BT, com o uso de terapia hormonal neo ou adjuvante. Isto não é o padrão ouro.
Quais as vantagens dos métodos?
1. BT – pequena duração.
2. EBRT – e.ciência.
3. Cirurgia – remoção de tumores.
Quais os medos acerca dos métodos?
1. BT – faltam resultados de longo prazo (e até hoje é verdade).
2. EBRT – longo tempo de tratamento.
3. Cirurgia – medo de incontinência.
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COMENTÁRIOS ADICIONAIS
Ebert
1. Pacientes com contra-indicação para outros métodos podem ser submetidos à BT.
2. Não recomendo BT a pacientes jovens. O argumento de preservar a potência devido ao uso de BT não pode ser utilizado indiscriminadamente.
