TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA: PROSTATECTOMIA RADICAL ABERTA X LAPAROSCÓPICA
Realizo essa cirurgia há muito tempo, há mais de 15 anos. Há cinco anos começamos a realizá-la por via laparoscópica. Parei de realizála após 20 casos, mesmo sem ter nenhuma complicação especial. Eram menos de quatro horas de cirurgia (com linfadenectomia). Assim, tudo era muito aceitável.
Porém, quando eu observava os pacientes no leito, aqueles com incisão retropúbica pareciam evoluir melhor. Passei então a selecionar os pacientes com menor chance de margem positiva: PSA < 10, Score Gleason < 7, T1c.
Apenas um tinha margem positiva. Assim, deixei para um momento em que houvesse melhoramentos. Houve melhoramentos nestes últimos anos? Vamos ver...
Está claro que a prostatectomia radical (RRP) pode ajudar a curar os pacientes, se compararmos com a conduta de obser vação cuidadosa – estudo de Holmberg (2002). Resultados significativos presentes já acima de sete anos. Muitos colegas da Escandinávia começaram então a realizar a RRP, cessando com a observação.
Com relação ao acesso: a incisão hoje é de 6 a 8 cm. Os diferentes trocateres são via de regra em número de 6 (12 ou 10 mm), e depois ainda é preciso pequena incisão para retirar a peça. Outro argumento importante é que não se realiza a secção de músculo, o que é diferente de uma nefrectomia a céu aberto. O que signi.ca que considero a nefrectomia videolaparoscópica uma forma muito boa de acesso, pois os pacientes têm muito menos dor.
Assim, do ponto de vista estético, a incisão a céu aberto é para mim muito pouco aparente algum tempo após a cirurgia. Hoje, a laparoscopia extraperitoneal tem a vantagem de operar na região adequada e tem a possibilidade de ser mais rápida.
Oncologia
Margens positivas – sabemos que este fator está relacionado a menor chance de cura (livres de progressão em dez anos de aproximadamente 81% x 36%).
A cirurgia perineal apresenta margem positiva entre 40% e 11%. Isto varia de modo significativo na literatura. Depende não somente do cirurgião, mas também da casuística. Não podemos fazer comparações.
A cirurgia retroperitoneal apresenta índices que variam de 13% a 43%. Aqui podemos encontrar o motivo dessa variação, que é o pro.ssional que tem mais experiência versus aquele que está no início de sua atividade. Por exemplo, Dr. Türk, na Charité, apresentou índices de 44% (inaceitáveis) em 2001 e de 25% em 2003; assim, ele melhorou seus índices.
Stolzemberg, 9,2% (pT2) e 30% para pT3, o que parece bem aceitável.
Os nossos próprios dados (2002): 8,6% para pT2, pT3a – 25,4%, pT3b – 31,7% e pT4 – 48%, para seis cirurgiões.
Se fizemos preservação ou não dos nervos (em 1.677 casos), veri.camos que não houve diferença signi.cativa na margem positiva. Até mesmo um pouco melhor para com preservação – talvez pela melhor seleção de casos. Assim, não há problema se os cirurgiões têm experiência com isso.
Também é importante comentar o modo de identificar margem que o patologista pode ter. Alguns enviam apenas pequenas amostras para o patologista, e se negativas está considerado como margens negativas. Outros departamentos realizam extensa análise das margens. Assim, os resultados naturalmente podem ser bem diferentes.
Potência e Continência
Podemos preservar os feixes com cirurgia aberta.
Temos para isso bons e curtos instrumentos, que trabalham diretos. Na laparoscopia, trabalhamos com instrumentos longos e que não são diretos. Isto é, há – dentro dos instrumentos – feixes de metal que transmitem sua movimentação, ao contrário das tesouras e outros que se utilizam na cirurgia aberta, pois os movimentos, as ações são diretas. Os instrumentos longos são, de fato, mais difíceis de coordenar que os curtos.
O fato de operar com preservação dos feixes não representa, na realidade, um problema para a oncologia, se os pacientes são bem selecionados.
Os melhores resultados pela via retroperitoneal são de Catalona (1999), para pacientes com menos de 60 anos, a potência pode ser preservada em cerca de 80%. Isto é excelente. Se isto pode ser extrapolado para nós, se a casuística foi muito bem selecionada por Catalona, não podemos ter certeza. No entanto, os resultados com preservação unilateral foram piores.
Com relação à interposição do nervo sural, infelizmente isto não ajuda muito. Nós realizamos algumas, porém já desistimos dessa técnica.
RRP retropúbica e potência: Vemos a diferença que é a forma de adquirir os dados. Se o próprio médico obtém os dados ou se foi através de questionário pelo correio. Há uma diferença: 50% x 70%-50% x 65% (UNILAT x BILAT). Dados do nosso departamento.
Precisamos de mais de um ano após o tratamento para obter os resultados. Como se apresenta na laparoscopia? Em torno de 60% - parece um pouco menos. Depende do uso de Ultracision, onde a zona de coagulação se apresenta a 1 mm em torno da ação (1 mm para a direita e 1 mm à esquerda). Se operarmos por via aberta, temos simplesmente a secção dos feixes, sem coagulação. Eu não os coagulo, não os ligo. O que faço é, se no final for absolutamente necessário, colocar adesivos de .brina sobre ele. Também não usamos pinças. Na laparoscopia temos um efeito térmico e por isso simplesmente não podemos melhorar, não podemos obter melhores resultados.
Assim, na laparoscopia não acredito que possamos fazer tão bem quanto na cirurgia aberta.
Quanto à cirurgia perineal, a maioria desistiu de fazê-la. Embora em centros com muito poucos pacientes operados os resultados pareçam bons. Também opero às vezes por via perineal e posso dizer que é difícil visualizar os feixes apropriadamente. A maioria dos que usam esta técnica não realiza a preservação dos feixes – e eles têm bons motivos para isso.
Continência
RRP retropúbica: Stanford, preconizando manter 3-4 mm longe do esfíncter para não ter margens positivas, apresenta 58% de continência com questionário (2000). Senão, temos uma média de pouco acima de 90%, e esta é uma média mais realista. Alguns relatam 93% e para aqueles que relatam mais de 93%, podemos considerar como problemática.
Laparoscópica
Existem relatos sobre índices de 97%, como por exemplo Rassweiler. Aqui é preciso dizer que não acredito na sua avaliação, pois isso não existe. Ele teria que dissecar a uretra e preservar a uretra intraprostática, o que não seria praticamente possível com laparoscopia, mas sim com técnica aberta. Mesmo à céu aberta, o risco de margens positivas não justificaria a técnica. Senão, temos índices semelhantes aos da cirurgia aberta (90%-93%).
Continência em centros de reabilitação (Ebermayer, Sachsen, 1.300 leitos):
RRP, laparoscópica, perineal: em todos os momentos verificamos uma discreta vantagem para RRP. Esses dados não são de cirurgiões, mas sim de pessoas neutras. Em resumo, a taxa de continência parece semelhante para todos os métodos.
OP – Tempo de laparoscopia transperitoneal: 180-200 minutos.
Aceitável, embora em 70% dos casos não se faça mais linfadenectomia.
Tempo de cirurgia RRP com ou sem preservação de nervos:
Sem = 149 min., unilateral – 156 min.; bilateral – 151 min. Sem grandes diferenças para a laparoscopia.
Existe uma diferença de 30 minutos quando se consideram os melhores cirurgiões laparoscópicos.
Complicações:
Aberta (7% a 18%) x laparoscópica (4% a 17%),I. é, semelhante (Br J Urol, 2004). Não há diferença significativa. Considera-se quem opera quão bom é o cirurgião.
Em nossa casuística, temos que 94,4% dos pacientes não receberam transfusão intra-operatória (n = 673). Assim, com relação a esse fato não há vantagem para a laparoscopia.
Na nossa estatística (1.813 pacientes), com idade média de 64,7 anos, PSA médio de 10,3 ng/ml, massa corpórea de 26,9, 20,1% dos pacientes receberam tratamento adjuvante, RTU-P 7%, 0,9% tinham adenomectomia prévia.
Laparoscopia x aberta prospectivo
Apenas dois trabalhos prospectivos estão disponíveis.
1. Lancet, 1996 – pequena incisão x laparoscopia para colecistectomia = duplo-cego (paciente recebeu grande curativo no abdome e não sabia qual o tipo de cirurgia); 45 min x 69 min laparoscopia = altamente significativo. Sem diferença em relação a todos os fatores estudados. Eles de.niram que é mais caro, porém não necessariamente melhor.Cirurgia para hérnia
2. Cirurgia para hérnia (NEJM) – prospectivo randomizado, em abril de 2004 = recidiva de 10,1% na laparoscopia x 4% convencional. A cirurgia aberta é superior em relação à laparoscopial.
QUALIDADE DE VIDA
Laparoscópica x aberta
Trabalho publicado por laparoscopistas (Hara, 2003) = não houve diferença significativa.
Fornara (2004) comparou 32 trabalhos a céu aberto e 32 com laparoscopia: ele já realizou esta comparação para nefrectomia e veri.cou vantagens para a laparoscopia. Para a PR não foi possível identificar menor invasibilidade para a PR laparoscópica. Até mesmo com relação a parâmetros de stress há até vantagens para a cirurgia aberta.
Dores com necessidade de tratamento na fase precoce de mobilização
3% para RRP, 25% para laparoscopia e 30% após perineal. Não é totalmente possível esclarecer este fato. Provavelmente devido a laparoscopia exigir a distensão do abdome, músculos e nervos.
RRP aberta x laparoscópica – tempo livre de recidiva
RPE somente para Gleason 8-10; margens positivas semelhantes. Guilloneau et al. = excelente cirurgião laparoscópico. Veri.ca-se que os resultados para a laparoscopia são piores: cerca de 10% de recidiva para aberta x 35% de recidiva para laparoscópica em dois anos.
Relação custo x eficiência
RRP (J Urol 2004) a mais custo-efetiva: entre U$ 500 a 1.700 mais barata que a laparoscópica.
Resumo
• Faltam estudos prospectivos randomizados.
• Assim, pude apenas apresentar os problemas.
• No mundo inteiro a maior experiência é com a operação aberta retroperitoneal.
• Existe um lobby muito forte para introduzir a cirurgia laparoscópica (venda de instrumentos). Para finalizar: cuidado! Aqueles que operam pouco têm maior índice de complicações; isso também tem uma importância na laparoscopia.
Os que têm a maior experiência com RRP x laparoscópica x perineal = relativamente semelhantes. O desejo do paciente em receber tratamentos mais amenos exerce grande atração. Eu, porém, deixaria me operar com cirurgia retropúbica. Cirurgia aberta com lupa é melhor.
COMENTÁRIOS
Ackermann
1. Mais um sentido pode ser colocado em ação, na cirurgia aberta: a palpação.
2. Com a laparoscopia pode-se ter uma visão maior de determinada região, porém em certos momentos importantes não temos a visão do todo, o qual pode auxiliar.
3. Pressão no campo cirúrgico por três horas, na laparoscopia.
Retorno venoso, pressão sobre os órgãos (bexiga, reto, uretra): menor incidência (3%-5%)
Wirth
Linfadenectomia, por que não deveria ser realizada?
Para todos os tumores (bexiga, cólon, estômago, mama) é importante. Assim, também penso que isto é um problema para mim, sobre a linfadenectomia para próstata; 70% dos laparoscopistas estão suprimindo a linfadenectomia.
 |
| Dr. Manfred Wirth Department of Urology, Technical University of Dresden – Germany. |
Realizo essa cirurgia há muito tempo, há mais de 15 anos. Há cinco anos começamos a realizá-la por via laparoscópica. Parei de realizála após 20 casos, mesmo sem ter nenhuma complicação especial. Eram menos de quatro horas de cirurgia (com linfadenectomia). Assim, tudo era muito aceitável.
Porém, quando eu observava os pacientes no leito, aqueles com incisão retropúbica pareciam evoluir melhor. Passei então a selecionar os pacientes com menor chance de margem positiva: PSA < 10, Score Gleason < 7, T1c.
Apenas um tinha margem positiva. Assim, deixei para um momento em que houvesse melhoramentos. Houve melhoramentos nestes últimos anos? Vamos ver...
Está claro que a prostatectomia radical (RRP) pode ajudar a curar os pacientes, se compararmos com a conduta de obser vação cuidadosa – estudo de Holmberg (2002). Resultados significativos presentes já acima de sete anos. Muitos colegas da Escandinávia começaram então a realizar a RRP, cessando com a observação.
Com relação ao acesso: a incisão hoje é de 6 a 8 cm. Os diferentes trocateres são via de regra em número de 6 (12 ou 10 mm), e depois ainda é preciso pequena incisão para retirar a peça. Outro argumento importante é que não se realiza a secção de músculo, o que é diferente de uma nefrectomia a céu aberto. O que signi.ca que considero a nefrectomia videolaparoscópica uma forma muito boa de acesso, pois os pacientes têm muito menos dor.
Assim, do ponto de vista estético, a incisão a céu aberto é para mim muito pouco aparente algum tempo após a cirurgia. Hoje, a laparoscopia extraperitoneal tem a vantagem de operar na região adequada e tem a possibilidade de ser mais rápida.
Oncologia
Margens positivas – sabemos que este fator está relacionado a menor chance de cura (livres de progressão em dez anos de aproximadamente 81% x 36%).
A cirurgia perineal apresenta margem positiva entre 40% e 11%. Isto varia de modo significativo na literatura. Depende não somente do cirurgião, mas também da casuística. Não podemos fazer comparações.
A cirurgia retroperitoneal apresenta índices que variam de 13% a 43%. Aqui podemos encontrar o motivo dessa variação, que é o pro.ssional que tem mais experiência versus aquele que está no início de sua atividade. Por exemplo, Dr. Türk, na Charité, apresentou índices de 44% (inaceitáveis) em 2001 e de 25% em 2003; assim, ele melhorou seus índices.
Stolzemberg, 9,2% (pT2) e 30% para pT3, o que parece bem aceitável.
Os nossos próprios dados (2002): 8,6% para pT2, pT3a – 25,4%, pT3b – 31,7% e pT4 – 48%, para seis cirurgiões.
Se fizemos preservação ou não dos nervos (em 1.677 casos), veri.camos que não houve diferença signi.cativa na margem positiva. Até mesmo um pouco melhor para com preservação – talvez pela melhor seleção de casos. Assim, não há problema se os cirurgiões têm experiência com isso.
Também é importante comentar o modo de identificar margem que o patologista pode ter. Alguns enviam apenas pequenas amostras para o patologista, e se negativas está considerado como margens negativas. Outros departamentos realizam extensa análise das margens. Assim, os resultados naturalmente podem ser bem diferentes.
Potência e Continência
Podemos preservar os feixes com cirurgia aberta.
Temos para isso bons e curtos instrumentos, que trabalham diretos. Na laparoscopia, trabalhamos com instrumentos longos e que não são diretos. Isto é, há – dentro dos instrumentos – feixes de metal que transmitem sua movimentação, ao contrário das tesouras e outros que se utilizam na cirurgia aberta, pois os movimentos, as ações são diretas. Os instrumentos longos são, de fato, mais difíceis de coordenar que os curtos.
O fato de operar com preservação dos feixes não representa, na realidade, um problema para a oncologia, se os pacientes são bem selecionados.
Os melhores resultados pela via retroperitoneal são de Catalona (1999), para pacientes com menos de 60 anos, a potência pode ser preservada em cerca de 80%. Isto é excelente. Se isto pode ser extrapolado para nós, se a casuística foi muito bem selecionada por Catalona, não podemos ter certeza. No entanto, os resultados com preservação unilateral foram piores.
Com relação à interposição do nervo sural, infelizmente isto não ajuda muito. Nós realizamos algumas, porém já desistimos dessa técnica.
RRP retropúbica e potência: Vemos a diferença que é a forma de adquirir os dados. Se o próprio médico obtém os dados ou se foi através de questionário pelo correio. Há uma diferença: 50% x 70%-50% x 65% (UNILAT x BILAT). Dados do nosso departamento.
Precisamos de mais de um ano após o tratamento para obter os resultados. Como se apresenta na laparoscopia? Em torno de 60% - parece um pouco menos. Depende do uso de Ultracision, onde a zona de coagulação se apresenta a 1 mm em torno da ação (1 mm para a direita e 1 mm à esquerda). Se operarmos por via aberta, temos simplesmente a secção dos feixes, sem coagulação. Eu não os coagulo, não os ligo. O que faço é, se no final for absolutamente necessário, colocar adesivos de .brina sobre ele. Também não usamos pinças. Na laparoscopia temos um efeito térmico e por isso simplesmente não podemos melhorar, não podemos obter melhores resultados.
Assim, na laparoscopia não acredito que possamos fazer tão bem quanto na cirurgia aberta.
Quanto à cirurgia perineal, a maioria desistiu de fazê-la. Embora em centros com muito poucos pacientes operados os resultados pareçam bons. Também opero às vezes por via perineal e posso dizer que é difícil visualizar os feixes apropriadamente. A maioria dos que usam esta técnica não realiza a preservação dos feixes – e eles têm bons motivos para isso.
Continência
RRP retropúbica: Stanford, preconizando manter 3-4 mm longe do esfíncter para não ter margens positivas, apresenta 58% de continência com questionário (2000). Senão, temos uma média de pouco acima de 90%, e esta é uma média mais realista. Alguns relatam 93% e para aqueles que relatam mais de 93%, podemos considerar como problemática.
Laparoscópica
Existem relatos sobre índices de 97%, como por exemplo Rassweiler. Aqui é preciso dizer que não acredito na sua avaliação, pois isso não existe. Ele teria que dissecar a uretra e preservar a uretra intraprostática, o que não seria praticamente possível com laparoscopia, mas sim com técnica aberta. Mesmo à céu aberta, o risco de margens positivas não justificaria a técnica. Senão, temos índices semelhantes aos da cirurgia aberta (90%-93%).
Continência em centros de reabilitação (Ebermayer, Sachsen, 1.300 leitos):
RRP, laparoscópica, perineal: em todos os momentos verificamos uma discreta vantagem para RRP. Esses dados não são de cirurgiões, mas sim de pessoas neutras. Em resumo, a taxa de continência parece semelhante para todos os métodos.
 |
 |
OP – Tempo de laparoscopia transperitoneal: 180-200 minutos.
Aceitável, embora em 70% dos casos não se faça mais linfadenectomia.
Tempo de cirurgia RRP com ou sem preservação de nervos:
Sem = 149 min., unilateral – 156 min.; bilateral – 151 min. Sem grandes diferenças para a laparoscopia.
Existe uma diferença de 30 minutos quando se consideram os melhores cirurgiões laparoscópicos.
Complicações:
Aberta (7% a 18%) x laparoscópica (4% a 17%),I. é, semelhante (Br J Urol, 2004). Não há diferença significativa. Considera-se quem opera quão bom é o cirurgião.
Em nossa casuística, temos que 94,4% dos pacientes não receberam transfusão intra-operatória (n = 673). Assim, com relação a esse fato não há vantagem para a laparoscopia.
Na nossa estatística (1.813 pacientes), com idade média de 64,7 anos, PSA médio de 10,3 ng/ml, massa corpórea de 26,9, 20,1% dos pacientes receberam tratamento adjuvante, RTU-P 7%, 0,9% tinham adenomectomia prévia.
Laparoscopia x aberta prospectivo
Apenas dois trabalhos prospectivos estão disponíveis.
1. Lancet, 1996 – pequena incisão x laparoscopia para colecistectomia = duplo-cego (paciente recebeu grande curativo no abdome e não sabia qual o tipo de cirurgia); 45 min x 69 min laparoscopia = altamente significativo. Sem diferença em relação a todos os fatores estudados. Eles de.niram que é mais caro, porém não necessariamente melhor.Cirurgia para hérnia
2. Cirurgia para hérnia (NEJM) – prospectivo randomizado, em abril de 2004 = recidiva de 10,1% na laparoscopia x 4% convencional. A cirurgia aberta é superior em relação à laparoscopial.
QUALIDADE DE VIDA
Laparoscópica x aberta
Trabalho publicado por laparoscopistas (Hara, 2003) = não houve diferença significativa.
Fornara (2004) comparou 32 trabalhos a céu aberto e 32 com laparoscopia: ele já realizou esta comparação para nefrectomia e veri.cou vantagens para a laparoscopia. Para a PR não foi possível identificar menor invasibilidade para a PR laparoscópica. Até mesmo com relação a parâmetros de stress há até vantagens para a cirurgia aberta.
Dores com necessidade de tratamento na fase precoce de mobilização
3% para RRP, 25% para laparoscopia e 30% após perineal. Não é totalmente possível esclarecer este fato. Provavelmente devido a laparoscopia exigir a distensão do abdome, músculos e nervos.
RRP aberta x laparoscópica – tempo livre de recidiva
RPE somente para Gleason 8-10; margens positivas semelhantes. Guilloneau et al. = excelente cirurgião laparoscópico. Veri.ca-se que os resultados para a laparoscopia são piores: cerca de 10% de recidiva para aberta x 35% de recidiva para laparoscópica em dois anos.
Relação custo x eficiência
RRP (J Urol 2004) a mais custo-efetiva: entre U$ 500 a 1.700 mais barata que a laparoscópica.
Resumo
• Faltam estudos prospectivos randomizados.
• Assim, pude apenas apresentar os problemas.
• No mundo inteiro a maior experiência é com a operação aberta retroperitoneal.
• Existe um lobby muito forte para introduzir a cirurgia laparoscópica (venda de instrumentos). Para finalizar: cuidado! Aqueles que operam pouco têm maior índice de complicações; isso também tem uma importância na laparoscopia.
Os que têm a maior experiência com RRP x laparoscópica x perineal = relativamente semelhantes. O desejo do paciente em receber tratamentos mais amenos exerce grande atração. Eu, porém, deixaria me operar com cirurgia retropúbica. Cirurgia aberta com lupa é melhor.
 |
 |
COMENTÁRIOS
Ackermann
1. Mais um sentido pode ser colocado em ação, na cirurgia aberta: a palpação.
2. Com a laparoscopia pode-se ter uma visão maior de determinada região, porém em certos momentos importantes não temos a visão do todo, o qual pode auxiliar.
3. Pressão no campo cirúrgico por três horas, na laparoscopia.
Retorno venoso, pressão sobre os órgãos (bexiga, reto, uretra): menor incidência (3%-5%)
Wirth
Linfadenectomia, por que não deveria ser realizada?
Para todos os tumores (bexiga, cólon, estômago, mama) é importante. Assim, também penso que isto é um problema para mim, sobre a linfadenectomia para próstata; 70% dos laparoscopistas estão suprimindo a linfadenectomia.
