PROGNÓSTICO (TEMPO DE DUPLICAÇÃO DE PSA/PSA LIVRE) NOMOGRAMAS E MAIS
Prognóstico é um fator difícil de definir, especialmente para o carcinoma de próstata. Isto representa um sonho da urologia.
O que nós precisamos pensar também é definir o risco do paciente ter um carcinoma insignificante (< 0,5 ml), quando sob avaliação de rotina. Assim, há alguns colegas que são contra o diagnóstico precoce.
Cada homem que não tenha seu PSA determinado é um perdedor.
Isto foi o resultado de uma campanha 2002: mais da metade dos homens com mais de 55 anos, no mínimo uma vez já tiveram seu PSA determinado. Se esta estatística for representativa, temos um resultado melhor do que o do diagnóstico precoce para o carcinoma de mama.
Sobre o valor preditivo do PSA
• entre 2,5 e 4 ng/ml acima de 20% de risco de presença de CAP; entre 1 e 5 ng/ml podemos encontrar CAP.
• se o PSA total se encontra abaixo de 1 ng/dl, então a probabilidade de se encontrar CAP é muito baixa.
Screening da Europa
Quantos CAPs são diagnosticados excessivamente? O que ocorreria se o CaP não fosse diagnosticado?
E se o CAP nunca fosse diagnosticado? Os números são muito altos. O número de overdiagnosis se encontra na faixa de 50%.
Overtreatment
• O CaP nem sempre determina o óbito.
• 84% dos pacientes com diagnóstico precoce não teriam sua morte decorrente do CaP.
• Um em cada 6,5 homens poderia ter evitado o CaP como causa de óbito.
• Carcinoma insignificante?
Nomograma para isso foi estabelecido em 2003: PSA + Score de Gleason (se for 4, não pode ser insignificante). Se houver mais de 5% de positividade do fragmento, já não é possível pensar em CaP insignificante. Por exemplo: PSA = 3 ng/dl, Score de Gleason 5, 5% dos fragmentos positivos, volume prostático de 40 ml, possibilidade de CaP insignificante de 60%. Com isso, pode-se discutir a conduta com o paciente.
• CAP insignificante = 0,5 ml – considere-se que esta de.nição não deixa de ser duvidosa. Talvez 1 ml ou 2 ml possam não determinar o óbito destes pacientes.
Assim, devemos realmente ponderar quais os pacientes que de fato precisam de tratamento.
O paciente para testar PSA
Os que são contra devem pensar: “Não é agradável acordar em certo dia com CaP e com metástases ósseas”.
Os fatos são os seguintes:
1. PSA não necessita imediatamente determinar uma biópsia (Bx) – é preciso observar idade, velocidade do PSA, derivados.
2. Bx positiva não precisa determinar automaticamente um tratamento.
3. O homem pode viver melhor com seu CAP, se ele o conhece – sabe que tem.
CAP significante
Esta é a forma grosseira com a qual ainda trabalhamos para de.nir o prognóstico. Até o momento, não temos nada mais re.nado do que TNM, PSA, Gleason, margem, idade e co-morbidade. Dois fatos são necessários:
1. Expectativa de vida:
• 63 anos de idade = 16,1 anos;
• 70 anos de idade = 11,8 anos;
• 75 anos de idade = 8,9 anos.
Se observarmos os trabalhos de wait-and-see, demonstra-se que possivelmente somente após 20 anos há risco elevado de progressão do CAP. Os pacientes com menos de 60 anos deveriam ter a possibilidade de wait-and-see.
2. As co-morbidades (pulmão, coração, fígado e outros órgãos) devem ser avaliadas para se decidir corretamente.
Sobre os nomogramas, pode-se considerar as tabelas de Partin (2001) e estádio patológico como bem conhecidos.
Outros fatores prognósticos de alta relevância devem ser considerados, como a biópsia – a proporção de Gleason 4 e 5 na biópsia.
Assim também o nomograma de Kattan:
1. Pré-RRP – cinco anos livre de recidiva bioquímica (PSA):
- PSA 5, T1C, Gleason 6 -> 92% sem recidiva.
- A maioria dos nomogramas foi validada. Os estudos de validação foram realizados considerando-se a tabela original (cerca de 1.000 pacientes).
2. Pré-RxT - cinco anos livre de recidiva do PSA
- PSA 10, T2b, Gleason 8, 72Gy -> RxT + tratamento hormonal antiandrogênico -> 52% sem recidiva
3. Kattan após RRP:
- Necessita de hormonioterapia (HT) adjuvante?
PSA 6, Score de Gleason 6, margem negativa, linfonodos negativos – cura em sete anos após RRP -> 98%
Limitações dos nomogramas?
- No futuro teremos alguns dispositivos eletrônicos nas mãos que apresentarão todos os dados.
1. Eles têm o que se chama intervalo de confiança, probabilidade de que os números que se conseguirem com os nomogramas são de 90%, a chance de ser correta oscila 10% para cima e 20% para baixo. Para cada nomograma, isto pode variar.
2. Nomogramas não foram feitos para comparar resultados de tratamentos diferentes. Nomogramas foram feitos para analisar um grupo de pacientes submetidos ao mesmo tratamento. P. ex.: Operação – 90% x Braquiterapia – 92%
O que podemos conseguir nesta situação? Pode-se resumir: com tratamento “x” ou “y” obteremos este ou aquele tratamento. Porém, não é correto afirmar que a braquiterapia seria melhor.
Nomogramas
1. Não se prestam para comparar tratamentos diferentes;
2. Intervalo de confiança;
3. Tratamento adjuvante;
4. Prognóstico aos cinco e sete anos;
5. Parâmetros substitutos;
6. Melhor ferramenta disponível no presente.
Interessante foi o artigo publicado no “The New England Journal of Medicine”, em julho de 2004, “Velocidade PSA pré-operatório e o risco de morte por CAP pós RRP”:
• tudo que está abaixo de 2 ng/ml/ano é considerado muito parecido.
• se maior de 2 ng/ml/ano – signi.cante risco de morte por CAP. Isto é, pode-se supor que o tratamento adjuvante seria indicado apenas para estes pacientes.
Outras possibilidades são sistemas de avaliação do risco; estão disponíveis na internet, porém não foram validados.
“A quantidade do diagnóstico excessivo não é atualmente aceitável!”
Fritz Schroeder
Ackermann
Kattan utiliza:
1. Palpação
TNM clínico
2. PSA
3. Gleason da biópsia
COMENTÁRIOS
1. 50% de superestimativa e 50% são subestimados;
2. Sugerimos o PSA - também tem variação importante;
3. Até 2 pontos, i.é, 30% da histologia pode ter variação -> variação no Score de Gleason 1 + 2 + 3 juntos -> um erro enorme, o que foi avaliado por Kattan e revalidado em outros nomogramas. Como sair deste dilema?
Miller
Qual seria a alternativa? Experiência clínica? Como orientação podemos utilizá-los. Isto não deve ser esquemático.
Wirth
Como considerar os diferentes tratamentos?
• 15-20 meses – após radioterapia – 3 aumentos do PSA
• radioterapia – melhor – diz o paciente.
Miller
Os radioterapeutas dizem: temos que considerar 3 -> PSA e por isso é difícil de.nir recidiva. Temos que apresentar o problema e relativizar a importância dos nomogramas.
Ackermann
Devemos utilizar ambos:
1. nomograma.
2. nossa própria experiência.
Não se deve apresentar os nomogramas na frente dos pacientes. Com isso se perde:
1. experiência e
2. profissionalismo.
A decisão de tratamento de um paciente será sempre uma questão pessoal.
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| Dr. Kurt Miller Department of Urology, Freie University of Berlin – Germany. |
Prognóstico é um fator difícil de definir, especialmente para o carcinoma de próstata. Isto representa um sonho da urologia.
O que nós precisamos pensar também é definir o risco do paciente ter um carcinoma insignificante (< 0,5 ml), quando sob avaliação de rotina. Assim, há alguns colegas que são contra o diagnóstico precoce.
Cada homem que não tenha seu PSA determinado é um perdedor.
Isto foi o resultado de uma campanha 2002: mais da metade dos homens com mais de 55 anos, no mínimo uma vez já tiveram seu PSA determinado. Se esta estatística for representativa, temos um resultado melhor do que o do diagnóstico precoce para o carcinoma de mama.
Sobre o valor preditivo do PSA
• entre 2,5 e 4 ng/ml acima de 20% de risco de presença de CAP; entre 1 e 5 ng/ml podemos encontrar CAP.
• se o PSA total se encontra abaixo de 1 ng/dl, então a probabilidade de se encontrar CAP é muito baixa.
Screening da Europa
Quantos CAPs são diagnosticados excessivamente? O que ocorreria se o CaP não fosse diagnosticado?
E se o CAP nunca fosse diagnosticado? Os números são muito altos. O número de overdiagnosis se encontra na faixa de 50%.
Overtreatment
• O CaP nem sempre determina o óbito.
• 84% dos pacientes com diagnóstico precoce não teriam sua morte decorrente do CaP.
• Um em cada 6,5 homens poderia ter evitado o CaP como causa de óbito.
• Carcinoma insignificante?
Nomograma para isso foi estabelecido em 2003: PSA + Score de Gleason (se for 4, não pode ser insignificante). Se houver mais de 5% de positividade do fragmento, já não é possível pensar em CaP insignificante. Por exemplo: PSA = 3 ng/dl, Score de Gleason 5, 5% dos fragmentos positivos, volume prostático de 40 ml, possibilidade de CaP insignificante de 60%. Com isso, pode-se discutir a conduta com o paciente.
• CAP insignificante = 0,5 ml – considere-se que esta de.nição não deixa de ser duvidosa. Talvez 1 ml ou 2 ml possam não determinar o óbito destes pacientes.
Assim, devemos realmente ponderar quais os pacientes que de fato precisam de tratamento.
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O paciente para testar PSA
Os que são contra devem pensar: “Não é agradável acordar em certo dia com CaP e com metástases ósseas”.
Os fatos são os seguintes:
1. PSA não necessita imediatamente determinar uma biópsia (Bx) – é preciso observar idade, velocidade do PSA, derivados.
2. Bx positiva não precisa determinar automaticamente um tratamento.
3. O homem pode viver melhor com seu CAP, se ele o conhece – sabe que tem.
CAP significante
Esta é a forma grosseira com a qual ainda trabalhamos para de.nir o prognóstico. Até o momento, não temos nada mais re.nado do que TNM, PSA, Gleason, margem, idade e co-morbidade. Dois fatos são necessários:
1. Expectativa de vida:
• 63 anos de idade = 16,1 anos;
• 70 anos de idade = 11,8 anos;
• 75 anos de idade = 8,9 anos.
Se observarmos os trabalhos de wait-and-see, demonstra-se que possivelmente somente após 20 anos há risco elevado de progressão do CAP. Os pacientes com menos de 60 anos deveriam ter a possibilidade de wait-and-see.
2. As co-morbidades (pulmão, coração, fígado e outros órgãos) devem ser avaliadas para se decidir corretamente.
Sobre os nomogramas, pode-se considerar as tabelas de Partin (2001) e estádio patológico como bem conhecidos.
Outros fatores prognósticos de alta relevância devem ser considerados, como a biópsia – a proporção de Gleason 4 e 5 na biópsia.
Assim também o nomograma de Kattan:
1. Pré-RRP – cinco anos livre de recidiva bioquímica (PSA):
- PSA 5, T1C, Gleason 6 -> 92% sem recidiva.
- A maioria dos nomogramas foi validada. Os estudos de validação foram realizados considerando-se a tabela original (cerca de 1.000 pacientes).
2. Pré-RxT - cinco anos livre de recidiva do PSA
- PSA 10, T2b, Gleason 8, 72Gy -> RxT + tratamento hormonal antiandrogênico -> 52% sem recidiva
3. Kattan após RRP:
- Necessita de hormonioterapia (HT) adjuvante?
PSA 6, Score de Gleason 6, margem negativa, linfonodos negativos – cura em sete anos após RRP -> 98%
Limitações dos nomogramas?
- No futuro teremos alguns dispositivos eletrônicos nas mãos que apresentarão todos os dados.
1. Eles têm o que se chama intervalo de confiança, probabilidade de que os números que se conseguirem com os nomogramas são de 90%, a chance de ser correta oscila 10% para cima e 20% para baixo. Para cada nomograma, isto pode variar.
2. Nomogramas não foram feitos para comparar resultados de tratamentos diferentes. Nomogramas foram feitos para analisar um grupo de pacientes submetidos ao mesmo tratamento. P. ex.: Operação – 90% x Braquiterapia – 92%
O que podemos conseguir nesta situação? Pode-se resumir: com tratamento “x” ou “y” obteremos este ou aquele tratamento. Porém, não é correto afirmar que a braquiterapia seria melhor.
Nomogramas
1. Não se prestam para comparar tratamentos diferentes;
2. Intervalo de confiança;
3. Tratamento adjuvante;
4. Prognóstico aos cinco e sete anos;
5. Parâmetros substitutos;
6. Melhor ferramenta disponível no presente.
Interessante foi o artigo publicado no “The New England Journal of Medicine”, em julho de 2004, “Velocidade PSA pré-operatório e o risco de morte por CAP pós RRP”:
• tudo que está abaixo de 2 ng/ml/ano é considerado muito parecido.
• se maior de 2 ng/ml/ano – signi.cante risco de morte por CAP. Isto é, pode-se supor que o tratamento adjuvante seria indicado apenas para estes pacientes.
Outras possibilidades são sistemas de avaliação do risco; estão disponíveis na internet, porém não foram validados.
Comentários adicionais
“A quantidade do diagnóstico excessivo não é atualmente aceitável!”
Fritz Schroeder
Ackermann
Kattan utiliza:
1. Palpação
TNM clínico
2. PSA
3. Gleason da biópsia
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COMENTÁRIOS
1. 50% de superestimativa e 50% são subestimados;
2. Sugerimos o PSA - também tem variação importante;
3. Até 2 pontos, i.é, 30% da histologia pode ter variação -> variação no Score de Gleason 1 + 2 + 3 juntos -> um erro enorme, o que foi avaliado por Kattan e revalidado em outros nomogramas. Como sair deste dilema?
Miller
Qual seria a alternativa? Experiência clínica? Como orientação podemos utilizá-los. Isto não deve ser esquemático.
Wirth
Como considerar os diferentes tratamentos?
• 15-20 meses – após radioterapia – 3 aumentos do PSA
• radioterapia – melhor – diz o paciente.
Miller
Os radioterapeutas dizem: temos que considerar 3 -> PSA e por isso é difícil de.nir recidiva. Temos que apresentar o problema e relativizar a importância dos nomogramas.
Ackermann
Devemos utilizar ambos:
1. nomograma.
2. nossa própria experiência.
Não se deve apresentar os nomogramas na frente dos pacientes. Com isso se perde:
1. experiência e
2. profissionalismo.
A decisão de tratamento de um paciente será sempre uma questão pessoal.
