BIÓPSIA – QUANTAS AMOSTRAS SÃO NECESSÁRIAS? O QUE FAZER COM BIÓPSIAS NEGATIVAS E PSA ELEVADO?
Em valores de PSA entre 4 e 10 ml, a probabilidade de se encontrar CAP é de 20 a 30%. Como encontrar um câncer que se pressupõe que esteja presente? Os tumores de próstata, muitas vezes, podem ser de fato muito pequenos.
Vamos verificar o que ocorre com diferentes números de amostras:
1 – 6 amostras. Conceito antigo.
Seis regiões é possível, mas apenas quando se realizas a retirada nos locais anatomicamente apropriados.
2 – Agora apresentamos uma modificação desta técnica, na qual passamos a retirar amostras também nas regiões mais laterais.
Apenas a modificação, com amostras laterais em mesmo número (n = 6), permite aumentar a detecção de 30,8% para 36,5%.
3 – 8 amostras = sensibilidade de 41,3%.
4 – 10 amostras = 43,3%.
Seis amostras laterais e 4 parasagitais aumentaram significativamente a taxa de detecção. O trabalho de Philip et al. (BJU Int. 2004) descobriu 140 de 142 pacientes com CAP. Este trabalho foi muito discutido.
Como conclusão ficou estabelecido que a BxP com 10 amostras aumenta a taxa de detecção em 25%. “As biópsias com 10 amostras de Eskicorapci et. al. 2003 poderia se tornar o padrão ouro de 2004”.
5 – 12 amostras = 43,3%.
Detecção de tumor maior que na BxP com 6 amostras, mais não há diferenças significativas em relação à 10 amostras.
Uma recomendação importante é a de que não se coloquem todas as amostrar num mesmo frasco, mas sim se considere as regiões de origem das amostras: cada amostra colocada num determinado frasco, considerando a região de onde veio.
12 x 6 amostras: Kim et al. (2004, Yonsei Med J) apresentou taxas de detecção sem diferenças significativas, ao comparar 6 com 12 amostras.
6 amostras – é possível, mas apenas quando realiza a retirada nos locais anatomicamente apropriados.
Se for desejável aumentar o número de amostras, em casos especiais, então é su.ciente aumentar para 10 amostras.
“Detecção de CAP em correlação com a idade e ao tamanho da próstata.” (Vashi et al., J.Urol., 1998).
Considerando-se pacientes que evoluíram ao óbito, devido ao CAP, os autores procuraram estabelecer conceitos para permitir a detecção apropriada dos CAP:
1. Quanto mais jovem é o paciente, maior é o número de biópsias necessárias para detecção.
2. Quando a próstata atinge determinado volume (maior) também há necessidade de maior número de amostras: 6 ou 10 amostras são indicadas
No futuro provavelmente teremos um nomograma para este .m. 2 – 4 – 6 – 8 amostras adicionais ou mais: as diferenças estatisticamente signi.cativas entre os grupos não são significativas.
Porém, quando se realiza comparação entre 6 amostras (35% de detecção) e 8 a 14 amostrar (65%), as diferenças passam a ser bastante signi.cativas (p = 0,002) (Marlappan et al., BJU 2004).
Quantas amostras são necessárias:
1 – Depende do volume da próstata.
2 – 6 amostras com distribuição apropriada.
3 – 10 amostras.
4 – Aguardar nomograma dependente da idade e do volume.
Caso uma BxP seja negativa, o que se pode recomendar?
Encontramos atualmente três recomendações da Sociedade Alemã de Urologia:
1- A possibilidade de se detectar um CAP na primeira BxP é de 73%, na segunda BxP é de 18%, na terceira de 6% e quarta de 2%. Assim se pode encontrar algumas publicações na literatura mundial, p. ex. o trabalho de Djavan et.al. 2001, o qual demonstrou que 22% de detecção numa primeira BxP, 10% numa segunda, 5% na terceira e 4% da quarta biópsia. A quinta, sexta e sétima biópsia podem detectar ainda alguns tumores, os quais habitualmente são considerados muito pequenos. Este tipo de tortura não deve ser recomendado ao seu paciente.
2- Qual o caminho? Stewart et al. (J Urol, 2001) biopsiou todas as regiões inclusive a zona de transição e central. Após 1 BxP com 6 amostras ele realizou outras com 14 a 45 amostras (de acordo com o volume da próstata), e assim detectou de fato 34% a mais casos de CaP.
3- A designação de “biópsia de saturação” foi então introduzida pela Clínica Mayo (Rochester) e signi.ca “A retirada de um número maior de amostras sob anestesia – numa mesma sessão”. A Bx de saturação é comentada na literatura como ideal quando temos 1 BxP negativa e a permanente suspeita através de análise dos valores de PSA”. As indicações para a BxP de saturação são as seguintes:
1 – 2 Biópsias negativas e
2 – PSA progressivamente aumentando ou
3 – PIN / atipia nas BxP anteriores.
Como deve ser realizada?
1- Basal, apical, zona média.
2- Zona de transição parasagital e lateral.
Nós analisamos esta gama de biópsias (com 20 amostras) em pacientes de nossa clínica. Verifica-se neste grupo que muitos apresentam baixo Gleason score.
Porém, como resumo podemos citar que a BxP de saturação pode ser recomendada a homens com risco de CAP, os quais:
1 – Aceitam os efeitos colaterais do procedimento,
2 – Entendem a possibilidade de resultados falso positivos ou insigni.cantes.
O mais importante objetivo atual é desenvolver uma modalidade de exame por imagem que possa tornar o carcinoma visível ou ao menos suspeito, no sentido de reduzir o número de biópsias. Pois, até o presente, estamos realizando uma detecção às cegas. Sem esta possibilidade precisamos de 50 ou mais amostras, no sentido de detectar todos os tumores significantes.
A solução para isto é designado por ANNA (sistema de análise neuronal arti.cial). A técnica (C - TRUS) é desenvolvida e proporcionada pela indústria e se destina à captação de diferenças subvisuais na área do cinta da ultra-sonogra.a transretal de próstata.
Pode a C – TRUS detectar carcinomas, os quais permanecem indetectáveis à múltiplas BxP? Os resultados do Dr. Loch (Congresso Alemão de Urologia, 2004) demonstram, estudando 132 pacientes, os quais tiveram 1 a 6 BxP (6 – 72 amostras), que o carcinoma estava presente na metade deles (66/132). Estes carcinomas, para minha surpresa, também apresentaram score de Gleason importante (22 com SGleason 7 e 15 com SG ¡Ý 8). Assim, pode-se concluir que este método detectou não somente carcinomas considerados insignificantes.
Nós alcançamos uma posição, onde:
1 – Temos um padrão ouro de biópsias que é a sextante modificada ou
2 – 10 amostras – e aqui se deve comentar que a literatura não é consensual, mas não submetam os pacientes a mais de 2 biópsias com técnica habitual, mas sim
3 – no terceiro nível recomendem a biópsia de saturação se o PSA permanecer alto ou até progressivamente aumentado.
Possivelmente novas técnicas estarão disponíveis, as quais podem permitir maiores/melhores taxas de detecção.
COMENTÁRIOS:
1- O nomograma pode ajudar?
Nós temos a tendência de realizar 10 amostras e, se a próstata é aumentada de volume, utilizamos o nomograma.
2- Prof. Miller pergunta: Parece, na minha interpretação, que a literatura recomenda, no mínimo, 10 amostras?
Weissbach
A literatura não é unânime. O aumento de taxa de detecção de CAP, com amostras laterais até 10, é de somente 5,2%. Assim, se coloca a questão se este aumento da detecção é realmente justi.cável, se há realmente necessidade de 10 amostras.
Ackermann
Há risco em se aceitar o Score de Gleason deBxP, pois a concordância com a peça cirúrgica é de apenas 60%.
Wirth
Qual o uso da BxP guiada por MRT?
Weissbach
Não há nenhum estudo randomizado que possa apoiar este procedimento.
Ackermann
Procedimentos moleculares com supressão do tumor acerca da metilação exacerbada determinaram que acima de 98% dos carcinomas está associado a uma alteração do GSDP-1. Gene que em acima de 98% dos carcinomas está associado à hipermetilação. Isto pode signi.car uma revolução no diagnóstico de carcinoma de próstata. Isto será muito importante para os pacientes com diagnóstico duvidoso através de histologia.
Wirth
Estamos realizando um estudo com mais de 16.000 BxP, com um patologista, sobre:
1 – 4% dos carcinomas não são diagnosticados;
2 – 6% apresentam resultados falso-positivos.
 |
| Dr. Lothar Weissbach Department of Urology, Fürth – Germany. |
Em valores de PSA entre 4 e 10 ml, a probabilidade de se encontrar CAP é de 20 a 30%. Como encontrar um câncer que se pressupõe que esteja presente? Os tumores de próstata, muitas vezes, podem ser de fato muito pequenos.
Vamos verificar o que ocorre com diferentes números de amostras:
1 – 6 amostras. Conceito antigo.
Seis regiões é possível, mas apenas quando se realizas a retirada nos locais anatomicamente apropriados.
2 – Agora apresentamos uma modificação desta técnica, na qual passamos a retirar amostras também nas regiões mais laterais.
Apenas a modificação, com amostras laterais em mesmo número (n = 6), permite aumentar a detecção de 30,8% para 36,5%.
3 – 8 amostras = sensibilidade de 41,3%.
4 – 10 amostras = 43,3%.
Seis amostras laterais e 4 parasagitais aumentaram significativamente a taxa de detecção. O trabalho de Philip et al. (BJU Int. 2004) descobriu 140 de 142 pacientes com CAP. Este trabalho foi muito discutido.
Como conclusão ficou estabelecido que a BxP com 10 amostras aumenta a taxa de detecção em 25%. “As biópsias com 10 amostras de Eskicorapci et. al. 2003 poderia se tornar o padrão ouro de 2004”.
5 – 12 amostras = 43,3%.
Detecção de tumor maior que na BxP com 6 amostras, mais não há diferenças significativas em relação à 10 amostras.
Uma recomendação importante é a de que não se coloquem todas as amostrar num mesmo frasco, mas sim se considere as regiões de origem das amostras: cada amostra colocada num determinado frasco, considerando a região de onde veio.
12 x 6 amostras: Kim et al. (2004, Yonsei Med J) apresentou taxas de detecção sem diferenças significativas, ao comparar 6 com 12 amostras.
6 amostras – é possível, mas apenas quando realiza a retirada nos locais anatomicamente apropriados.
Se for desejável aumentar o número de amostras, em casos especiais, então é su.ciente aumentar para 10 amostras.
“Detecção de CAP em correlação com a idade e ao tamanho da próstata.” (Vashi et al., J.Urol., 1998).
Considerando-se pacientes que evoluíram ao óbito, devido ao CAP, os autores procuraram estabelecer conceitos para permitir a detecção apropriada dos CAP:
1. Quanto mais jovem é o paciente, maior é o número de biópsias necessárias para detecção.
2. Quando a próstata atinge determinado volume (maior) também há necessidade de maior número de amostras: 6 ou 10 amostras são indicadas
No futuro provavelmente teremos um nomograma para este .m. 2 – 4 – 6 – 8 amostras adicionais ou mais: as diferenças estatisticamente signi.cativas entre os grupos não são significativas.
Porém, quando se realiza comparação entre 6 amostras (35% de detecção) e 8 a 14 amostrar (65%), as diferenças passam a ser bastante signi.cativas (p = 0,002) (Marlappan et al., BJU 2004).
Quantas amostras são necessárias:
1 – Depende do volume da próstata.
2 – 6 amostras com distribuição apropriada.
3 – 10 amostras.
4 – Aguardar nomograma dependente da idade e do volume.
Caso uma BxP seja negativa, o que se pode recomendar?
Encontramos atualmente três recomendações da Sociedade Alemã de Urologia:
1- A possibilidade de se detectar um CAP na primeira BxP é de 73%, na segunda BxP é de 18%, na terceira de 6% e quarta de 2%. Assim se pode encontrar algumas publicações na literatura mundial, p. ex. o trabalho de Djavan et.al. 2001, o qual demonstrou que 22% de detecção numa primeira BxP, 10% numa segunda, 5% na terceira e 4% da quarta biópsia. A quinta, sexta e sétima biópsia podem detectar ainda alguns tumores, os quais habitualmente são considerados muito pequenos. Este tipo de tortura não deve ser recomendado ao seu paciente.
2- Qual o caminho? Stewart et al. (J Urol, 2001) biopsiou todas as regiões inclusive a zona de transição e central. Após 1 BxP com 6 amostras ele realizou outras com 14 a 45 amostras (de acordo com o volume da próstata), e assim detectou de fato 34% a mais casos de CaP.
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3- A designação de “biópsia de saturação” foi então introduzida pela Clínica Mayo (Rochester) e signi.ca “A retirada de um número maior de amostras sob anestesia – numa mesma sessão”. A Bx de saturação é comentada na literatura como ideal quando temos 1 BxP negativa e a permanente suspeita através de análise dos valores de PSA”. As indicações para a BxP de saturação são as seguintes:
1 – 2 Biópsias negativas e
2 – PSA progressivamente aumentando ou
3 – PIN / atipia nas BxP anteriores.
Como deve ser realizada?
1- Basal, apical, zona média.
2- Zona de transição parasagital e lateral.
Nós analisamos esta gama de biópsias (com 20 amostras) em pacientes de nossa clínica. Verifica-se neste grupo que muitos apresentam baixo Gleason score.
Porém, como resumo podemos citar que a BxP de saturação pode ser recomendada a homens com risco de CAP, os quais:
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1 – Aceitam os efeitos colaterais do procedimento,
2 – Entendem a possibilidade de resultados falso positivos ou insigni.cantes.
O mais importante objetivo atual é desenvolver uma modalidade de exame por imagem que possa tornar o carcinoma visível ou ao menos suspeito, no sentido de reduzir o número de biópsias. Pois, até o presente, estamos realizando uma detecção às cegas. Sem esta possibilidade precisamos de 50 ou mais amostras, no sentido de detectar todos os tumores significantes.
A solução para isto é designado por ANNA (sistema de análise neuronal arti.cial). A técnica (C - TRUS) é desenvolvida e proporcionada pela indústria e se destina à captação de diferenças subvisuais na área do cinta da ultra-sonogra.a transretal de próstata.
Pode a C – TRUS detectar carcinomas, os quais permanecem indetectáveis à múltiplas BxP? Os resultados do Dr. Loch (Congresso Alemão de Urologia, 2004) demonstram, estudando 132 pacientes, os quais tiveram 1 a 6 BxP (6 – 72 amostras), que o carcinoma estava presente na metade deles (66/132). Estes carcinomas, para minha surpresa, também apresentaram score de Gleason importante (22 com SGleason 7 e 15 com SG ¡Ý 8). Assim, pode-se concluir que este método detectou não somente carcinomas considerados insignificantes.
Nós alcançamos uma posição, onde:
1 – Temos um padrão ouro de biópsias que é a sextante modificada ou
2 – 10 amostras – e aqui se deve comentar que a literatura não é consensual, mas não submetam os pacientes a mais de 2 biópsias com técnica habitual, mas sim
3 – no terceiro nível recomendem a biópsia de saturação se o PSA permanecer alto ou até progressivamente aumentado.
Possivelmente novas técnicas estarão disponíveis, as quais podem permitir maiores/melhores taxas de detecção.
COMENTÁRIOS:
1- O nomograma pode ajudar?
Nós temos a tendência de realizar 10 amostras e, se a próstata é aumentada de volume, utilizamos o nomograma.
2- Prof. Miller pergunta: Parece, na minha interpretação, que a literatura recomenda, no mínimo, 10 amostras?
Weissbach
A literatura não é unânime. O aumento de taxa de detecção de CAP, com amostras laterais até 10, é de somente 5,2%. Assim, se coloca a questão se este aumento da detecção é realmente justi.cável, se há realmente necessidade de 10 amostras.
Ackermann
Há risco em se aceitar o Score de Gleason deBxP, pois a concordância com a peça cirúrgica é de apenas 60%.
Wirth
Qual o uso da BxP guiada por MRT?
Weissbach
Não há nenhum estudo randomizado que possa apoiar este procedimento.
Ackermann
Procedimentos moleculares com supressão do tumor acerca da metilação exacerbada determinaram que acima de 98% dos carcinomas está associado a uma alteração do GSDP-1. Gene que em acima de 98% dos carcinomas está associado à hipermetilação. Isto pode signi.car uma revolução no diagnóstico de carcinoma de próstata. Isto será muito importante para os pacientes com diagnóstico duvidoso através de histologia.
Wirth
Estamos realizando um estudo com mais de 16.000 BxP, com um patologista, sobre:
1 – 4% dos carcinomas não são diagnosticados;
2 – 6% apresentam resultados falso-positivos.
